PML(진행성 다초점 백질뇌병증)

Maximilian Reindl은 뮌헨의 LMU에서 화학 및 생화학을 공부했으며 2020년 12월부터 편집 팀의 일원으로 활동하고 있습니다. 그는 당신을 위해 의학, 과학 및 건강 정책 주제를 이해하고 이해할 수 있도록 익숙해질 것입니다.

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진행성 다초점 백질뇌병증(PML)은 중추신경계의 심각한 질병입니다. JC 바이러스 감염의 결과입니다. PML은 일반적으로 예를 들어 AIDS와 관련하여 또는 특정 약물로 인해 지속적으로 심하게 면역 저하된 환자에서 발생합니다. 질병의 경과는 일반적으로 중요합니다. 여기에서 진행성 PML에 대해 알려진 것과 의사가 사용할 수 있는 치료 방법을 찾을 수 있습니다.

이 질병에 대한 ICD 코드: ICD 코드는 국제적으로 인정되는 의료 진단 코드입니다. 예를 들어, 의사의 편지나 근로 무능력 증명서에서 찾을 수 있습니다. A81

간략한 개요

진행성 다초점 백질뇌병증이란? 심각한 중추신경계 질환; John Cunningham 바이러스(JC 바이러스, JCV)에 의해 발생합니다. PML은 많은 경우에 어렵습니다.
원인: JC 바이러스는 뇌의 백질에 있는 특정 세포를 손상시킵니다(탈수초화). JCV는 일반적으로 심각한 면역 저하 질환(특히 HIV/AIDS) 또는 면역 체계를 늦추는 약물 치료(예: 장기 이식, 다발성 경화증 등)의 결과입니다.
빈도: 희귀 질환, 빈도는 원인에 따라 다릅니다. 위험은 일반적으로 지속적으로 약화되거나 억제된 면역 체계로 인해 증가합니다.
증상: 성격 변화, 시각 장애, 진행성 마비, 시야 결손, 간질 발작, 요실금, 운동 조정 장애, 언어 장애, 연하 장애, 치매.
진단: 핵스핀(MRT), 신경수 검사, JCV 검출(PCR 또는 항체)
치료: 현재 인과적 치료가 없습니다. AIDS 관련 PML은 면역 체계를 안정화하기 위해 항레트로바이러스 약물(소위 HAART 요법)로 치료합니다. 필요한 경우 면역 억제 요법의 중단, 필요한 경우 추가 혈액 세척 치료(면역흡착, 혈장분리반출); 바이러스 특이적 T 세포를 사용한 실험적 치료가 유망해 보입니다(입양 면역 요법).
예후: 원인에 따라; HIV/AIDS에서 종종 빠르게 진행되며, 치료하지 않으면 약 6개월 이내에 치명적입니다. 질병이 극복된 후에도 신경학적 손상이 남을 수 있습니다.

진행성 다초점 백질뇌병증이란?

진행성 다초점 백질뇌병증, 줄여서 PML은 중추신경계의 심각한 질병입니다. PML은 널리 퍼진 폴리오마바이러스 그룹에 속하는 John Cunningham 바이러스(JC 바이러스, JCV)에 의해 발생합니다. 일반적으로 건강한 사람에게는 무해하지만 심하게 약해진 사람(예: 진행된 HIV 감염 환자)에게 퍼질 수 있습니다.

JC 바이러스는 특히 특수화된 뇌 세포(희소돌기아교세포)를 공격합니다. 결과적으로 신경 코드는 소위 수초라고 하는 "피복"을 잃게 됩니다. 이것은 신경 신호의 전달에 상당한 영향을 미칩니다. 그 결과, 영향을 받는 뇌 영역에 따라 특정 근육의 제어와 같은 신경 기능이 실패합니다.

PML의 빈도

전반적으로 PML은 희귀 질환입니다. 개별 환자 그룹 내의 빈도는 원인에 따라 다릅니다. 치료되지 않거나 검출되지 않은 HIV 감염의 결과인 AIDS에서 환자의 약 3-7%가 PML을 발병합니다.

면역 억제 요법에 기초하여 PML의 위험은 특히 요법 기간에 따라 증가합니다. 특히 다발성 경화증 치료제 나탈리주맙을 언급해야 한다. 1000번의 치료 중 약 4번에서 PML이 발생합니다.

진행성 다초점 백질뇌병증의 원인은 무엇입니까?

PML의 원인은 뇌 조직에서 증식하여 그곳의 특정 신경 세포를 공격하는 활성 JC 바이러스입니다. 이것은 일반적으로 뚜렷한 면역 결핍증이 있는 사람들에게만 발생합니다.

JC 바이러스는 무엇입니까?

폴리오마바이러스인 John Cunningham 바이러스는 소위 기회주의적 병원체입니다. 면역 체계가 이에 대항하여 작용할 수 있기 때문에 일반적으로 건강한 사람에게 무해합니다. 초기 감염은 일반적으로 증상이 없습니다.

그러나 JC 바이러스는 몸에 남아 있습니다. 전문가들은 골수의 일부와 특정 신경 세포(아마도 신장에도 있을 수 있음)가 PML이 발병하기 전에 오랫동안 휴면 상태로 남아 있다고 가정합니다. 그러나 JCV는 면역 억제 요법(면역 억제) 또는 특정 면역 결핍을 통해 (재)활성화, 증식 및 퍼질 수 있습니다.

JC 바이러스 감염

전문가들은 성인 인구의 약 40-70%가 PML을 유발하는 JC 바이러스를 보유하고 있다고 추정합니다(문헌 정보는 상당히 다양함). JCV 감염은 아마도 비말 감염 또는 도말 감염을 통해 아동기 및 청소년기에 발생합니다. 드문 경우지만 장기 이식으로 JC 바이러스가 전염될 수 있습니다.

PML은 어떻게 발생합니까?

JC 바이러스가 약화 된 면역 체계로 인해 퍼질 수 있다면 그들은 소위 희돌기 아교 세포라고 불리는 뇌의 특정 세포를 우선적으로 공격합니다.

이들은 신경 세포인 축삭의 실제 전도 경로를 공급, 지원 및 보호합니다. 이를 위해 그들은 소위 수초(myelin sheath)를 형성합니다. 이들은 축색 돌기를 감싸고 전기 절연체 역할을 하여 신경 신호가 적절하게 전달될 수 있도록 합니다.

희소돌기아교세포가 JCV 감염의 결과로 죽으면 결과적으로 신경 자극이 더 이상 목적지에 도달하지 못합니다. 결과적으로 운동 및 인지 능력에 심각한 제한이 있습니다.

HIV 감염 위험 인자

PML 환자의 대다수는 진행성 HIV 감염으로 고통받습니다. 이것은 일반적으로 감염이 감지되지 않거나 치료되지 않는 경우입니다.

HIV 바이러스는 특수 면역 세포(T 세포/T 헬퍼 세포/CD4 + 세포)를 특이적으로 공격하기 때문에 면역 체계의 자체 방어 능력이 전체적으로 감소합니다. 이것은 중추 신경계의 병원체 방어 시스템에 "틈"을 만듭니다.

감염이 진행되면 면역 체계가 시간이 지남에 따라 너무 약해져서 PML과 같은 특정 질병이 발생할 수 있습니다. 그런 다음 의사는 3단계 또는 AIDS의 HIV 감염에 대해 이야기합니다. 따라서 진행성 다초점 백질뇌병증은 AIDS를 정의하는 질병 중 하나입니다.

HIV 감염 및 질병 AIDS의 배경, 경과 및 치료에 대한 추가 정보는 여기에서 찾을 수 있습니다.

추가 질병으로 인한 위험

진행된 HIV 감염이나 AIDS보다 훨씬 덜 자주 다른 질병이 PML을 촉진할 수 있습니다. 베이스는 또한 뚜렷한 수비 약점입니다. 여기에는 혈액암(백혈병)이나 림프선암과 같은 조혈 및 림프계의 악성 질환이 포함됩니다. 여기에 사용된 치료법도 역할을 합니다.

위험 인자 약물

면역 체계에 영향을 주어 특정 방어 반응(면역억제)을 손상시키거나 억제하는 약물이 많이 있습니다.

이 효과는 때때로 바람직합니다. 예를 들어 면역 체계가 신체의 자체 세포에 대해 지시되는 자가면역 질환 또는 장기 이식 후입니다. 다른 제제의 경우 면역 체계 약화가 관련 부작용입니다. 예를 들어 항암제의 경우가 그렇습니다.

특히, 이러한 유형의 면역억제가 지속되면 JC 바이러스가 확산되어 PML을 유발할 위험이 높아집니다. 의료 전문가가 PML과 관련이 있다고 지적하는 약물은 다음과 같습니다.

리툭시맙: 예를 들어 류마티스 관절염 또는 악성 림프종(림프선암)에 사용되는 치료 항체
브렌툭시맙 베도틴: 의사가 특정 형태의 림프계 암에 대해 사용하는 항체, 예를 들어
Mycophenolate mofetil: 장기 이식 후 장기 거부 반응을 방지하는 데 사용되는 약물

그러나 무엇보다도 다발성 경화증 치료를 위한 준비가 포함됩니다.

특별한 경우의 다발성 경화증 치료

다발성 경화증(MS)의 임상 양상에서 일반적으로 유용한 백혈구(백혈구)는 단계적으로 자신의 건강한 신체 조직에 파괴적으로 지시됩니다. 그렇게 함으로써 중추신경계의 세포를 손상시킵니다.

이를 방지하기 위해 무엇보다도 항체 나탈리주맙이 개발되었습니다. 이것은 매우 활동적인 재발성 MS에 사용되며 급성 MS 재발의 중증도를 완화하고 질병 관련 장애의 진행을 늦추기 위한 것입니다.

Natalizumab은 면역 세포가 뇌로 이동하는 것을 방지합니다.

Natalizumab 자체는 백혈구의 특정 표면 구조(접착 분자)에 대해 지시되는 소위 인간화 단일클론 항체입니다.

특히, 나탈리주맙은 소위 알파4 인테그린(VLA 4)을 차단합니다. 결과적으로 백혈구는 더 이상 혈뇌장벽을 통과할 수 없습니다. 그들은 뇌에서 유사 "잠금"되어 있습니다. 즉, 뇌 조직에 대한 잘못된 MS 관련 손상을 효과적으로 예방할 수 있습니다.

나탈리주맙은 작용 개시가 빠르며 일반적으로 4주마다 투여되며 매우 효과적이고 내약성이 우수합니다. 전형적인 부작용으로는 요로 감염, 두통 및 관절 통증, 메스꺼움 또는 경미한 상기도 감염이 있습니다.

뇌의 면역 세포가 장기간 결핍되면 PML이 촉진됩니다

다발성 경화증 치료의 유망한 특성에도 불구하고 나탈리주맙 치료에는 다음과 같은 단점도 있습니다.

의사는 특히 나탈리주맙이 2년 이상 장기간에 걸쳐 투여되는 경우 PML의 위험 증가를 관찰합니다. 전문가들은 백혈구가 뇌로 들어가는 경로가 장기간 차단되어 그곳에 위치한 병원체가 더 이상 적절하게 싸울 수 없다고 가정합니다.

환자가 나탈리주맙 이전에 면역억제제를 투여받은 경우 PML이 발병할 가능성이 훨씬 더 높습니다. 따라서 의사는 치료를 시작하기 전에 영향을 받은 사람들이 면역 체계에 의해 약화되지 않는다는 사실에 특별한 주의를 기울입니다.

그들은 또한 일반적으로 JCV 항체 검사를 사용하여 나탈리주맙으로 치료하기 전에 PML의 가능한 위험을 추정합니다. 양성이면 환자는 바이러스의 보균자로 간주됩니다. 그런 다음 의사는 일반적으로 다른 치료법으로 전환합니다.

JC 바이러스 검사가 음성이더라도 여전히 PML의 위험이 있습니다. 예를 들어, 환자는 치료 중에 JC 바이러스에 감염될 수 있습니다.

다른 MS 약물도 위험합니다

나탈리주맙은 현재 가장 일반적으로 PML과 관련된 약물입니다. 그러나 PML의 위험이 있는 MS에 대해 의사가 일반적으로 사용하는 다른 약물이 있습니다.

Dimethyl fumarate: 재발성 다발성경화증 치료제, 무엇보다도 염증성 메신저 물질 억제, 정확한 작용 기전은 아직 불분명
Fingolimod: 고도로 활동적인 재발성 다발성경화증(나탈리주맙과 같은)에도 사용됩니다. 예를 들어 면역 세포(특히 림프구)가 림프절에서 중추 신경계에 도달하는 것을 방지합니다.

설명된 관계에도 불구하고 PML은 다발성 경화증 치료의 일반적인 부작용이 아닙니다.

여기에서 다발성 경화증의 일반적인 치료법에 대한 자세한 정보를 찾을 수 있습니다.

진행성 다초점 백질뇌병증은 어떻게 나타납니까?

PML의 증상은 중추 신경계에서 JC 바이러스가 신경 세포를 공격하는 위치와 수초가 파괴되는 위치에 따라 다릅니다. 영향을 받은 신경은 더 이상 전기 충격을 전달할 수 없기 때문에 실제 기능(예: 근육, 언어, 시각, 사고 제어)이 실패합니다.

진행성 다초점 백질뇌병증의 전형적인 증상은 다음과 같습니다.

졸음, 특히 질병의 초기 단계
캐릭터와 캐릭터의 변화
운동 조정 장애(운동실조)
감각 장애(감각 장애, 감각 이상)
마비의 진행성 증상
반쪽 마비(편마비)
시각 장애(예: 편측 시야 상실, 반맹)
언어 장애(구음 장애)
연하장애(삼킴곤란)
언어 능력 상실(언어 장애, 실어증)
두통
적합(발작)
실금

특히 초기 단계에서 증상은 다발성 경화증 발작의 증상과 유사할 수 있습니다(다발성 경화증에서는 신경 수질초도 소멸됨). 따라서 관찰되는 PML 징후를 MS와 혼동하기 쉽습니다. 그러나 PML의 증상은 일반적으로 빠르게 증가하고 악화됩니다.

검사 및 진단

진행성 다초점 백질뇌병증의 의심은 한편으로 증상(운동 및 인지 능력의 급속한 진행성 상실)에서 발생합니다. 다른 한편으로, 기존의 뚜렷한 면역 결핍(예: 진행성 HIV 감염 또는 면역억제 치료 중인 경우).

의사는 환자의 병력에 대해 질문함으로써 첫 번째 중요한 정보를 받습니다. 또한 신체검사(특히 신경학적 검사)를 통해 증상의 정도를 인지한다.

그런 다음 의사는 조영제를 사용한 자기공명 단층촬영(조영제 MRI, 자기공명영상)을 준비합니다. 이미징 절차를 통해 의사는 뇌의 조직(병변, 탈수초화/탈수초화 병소)의 가능한 변화를 시각화할 수 있습니다. PML에는 일반적으로 여러 위치(다초점)에 이러한 병변이 여러 개 있습니다.

MRI는 소위 주류 검사로 이어집니다. 의사는 특수 바늘(요추 천자)을 사용하여 요추 부위에서 뇌척수액("신경액", 액체) 검체를 채취합니다. 그런 다음 중합효소 연쇄 반응(PCR)을 통해 뇌척수액에 특징적인 JC 바이러스 DNA 흔적이 포함되어 있는지 확인합니다.

CSF 검사는 중추신경계(CNS)의 특정 감염을 명확히 하기 위한 필수 검사 방법입니다.

필요한 경우 PML의 진행 정도를 평가하기 위해 qPCR(quantitative polymerase chain reaction)에 의해 바이러스의 양을 결정합니다. MRI 검사에서 PCR 결과와 일치하는 결과가 양성이면 PML이 진단적으로 확인된 것으로 간주됩니다.

그런 다음 의사는 환자에게 최상의 치료를 제공하고 가능한 최상의 방법으로 전반적인 건강 상태를 안정시키기 위해 즉시 적절한 치료를 시작합니다.

진행성 다초점 백질뇌병증의 치료

현재 진행성 다초점 백질뇌병증에 대한 표준화된 인과 치료는 없습니다. 이것은 현재 JC 바이러스의 증식을 막을 수 있는 약물로 (테스트된) 치료법이 없다는 것을 의미합니다. PML을 유발하는 병원체에 대한 예방 접종이나 표적 예방도 없습니다.

따라서 원인에 따라 치료 의사가 선택한 치료 방법은 크게 다릅니다.

HIV 환자에서: 적극적인 "고활성 항레트로바이러스 요법"(HAART)
약물에 의해 면역 체계가 약화된 경우: 혈액 세척이 필요한 경우 가능한 한 빨리 면역 억제를 중단하십시오.
실험적 치료 접근법: 바이러스 특이적 T 세포를 사용한 입양 면역 요법.

HIV 감염자의 PML 치료

의사들은 HIV 환자를 위한 "고활성 항레트로바이러스 요법"(HAART, "결합된 항레트로바이러스 요법"에 대한 cART)에 의존합니다. 이 경우 환자는 HI 바이러스의 증식을 가능한 한 짧은 시간 내에 최대한 억제하기 위해 3개 이상의 HIV 약물을 동시에, 일반적으로 고용량으로 투여받습니다.

이것은 특히 단기적으로 면역 체계를 최대한 강화하기 위해 AIDS를 늦추고 T-방어 세포의 수를 안정화시키는 것으로 추정됩니다. 그러면 이상적으로 JC 바이러스와 싸우고 PML을 막을 수 있습니다.

다음 활성 물질 그룹은 작용 모드에서 서로를 보완하고 다양한 조합으로 사용되는 HAART에 사용할 수 있습니다.

역전사효소 억제제: 분자 수준에서 HI 바이러스의 복제를 방해합니다.
Integrase inhibitors: 인간 세포의 DNA에 바이러스 DNA의 결합을 매개하는 HIV 효소를 억제합니다.
프로테아제 억제제: 바이러스 단백질의 생산을 방해합니다. 소위 "부스터"는 프로테아제 억제제의 분해를 늦추어 더 오래 작동할 수 있습니다.
진입 억제제: HIV 바이러스가 인간 세포에 들어가는 것을 방지합니다(HIV 치료의 첫 번째 시도에서 거의 사용되지 않음).

PML이 이미 병용 요법을 받고 있는 HIV 환자에게 영향을 미치는 경우 의사는 사용된 제제를 검토합니다. HAART의 최적 효과는 유전적 소인, 활성 성분의 조합 및 HIV 약물에 대한 내성 가능성을 포함한 많은 요인에 따라 달라집니다. 변화는 면역 상태를 개선하여 PML을 뒤로 미룰 수 있습니다.

HIV / AIDS 치료 및 부작용에 대한 자세한 내용은 전문 기사 "HIV 감염 및 AIDS"에서 읽을 수 있습니다.

과도한 염증 반응이 있는 PML(PML-IRIS)

HAART는 어떤 경우에는 염증성 면역 재구성 증후군(IRIS)을 유발할 수 있습니다. 단기 회복 과정에서 면역 체계는 JC 바이러스와 같은 기회 감염 병원체에 대해 집중적인(전신적인) 염증 반응을 일으킵니다.

PML이 있는 경우 의사는 PML-IRIS 또는 염증성 PML에 대해서도 말합니다. 영향을 받는 사람들의 상태는 실제 예상과 달리 악화됩니다. 추가 손상(병변) 또는 부종이 뇌 조직에 형성될 수 있습니다.

의사는 스테로이드("코르티손")로 과도한 면역 반응을 중화하려고 합니다. 그러나 현재 명확하게 권장되는 치료 전략은 없습니다.

면역 저하 환자의 PML 치료

면역결핍 치료의 결과로 PML이 발생하면 의사는 즉시 약물 치료를 중단합니다.필요한 경우 가능한 한 빨리 활성 성분을 체내에서 제거하기 위해 혈액 세척 치료도 수행됩니다.

유효 성분인 메플로퀸과 미르타자핀의 투여도 고려할 수 있다. 실험실 테스트에서 두 약물은 JC 바이러스에 대해 일정한 항바이러스 효과를 나타내었지만 활성 성분의 이러한 조합 사용은 논란의 여지가 있습니다.

PML 환자의 건강 상태는 연속 영상(MRI)으로 면밀히 모니터링됩니다. 일부 의사는 반복적인 요추 천자 후 PCR 병원체의 검출을 추가 추적 검사로 고려합니다.

실험적 T 세포 이식 치료

진행성 다초점 백질뇌병증의 치료에 대한 유망한 실험적 접근법은 입양 면역요법으로 알려진 것입니다. 또는 전문가들은 바이러스 특이적 T 세포 요법에 대해 이야기합니다. T 림프구라고도 알려진 T 세포는 신체의 자연 방어 세포 유형입니다.

입양 면역 요법에서 신체 자체 면역 세포의 결핍은 처리된 T 림프구의 투여로 대체됩니다. 이들은 대부분 건강한 기증자로부터 제공되지만 질병의 경우에 따라 환자 자신에게서 채취할 수도 있습니다.

PML 환자는 T 세포를 받기 전에 실험실에서 병원체에 특이적으로 노출됩니다. T 세포는 세균에 "조정"할 수 있습니다. 그 후, 세포 배양에서 증식하고 영향을 받은 사람에게 투여하면 최상의 시나리오에서 면역 체계가 표적화되고 오래 지속되는 방식으로 JC 바이러스 감염과 싸울 수 있습니다.

이 실험적 접근은 또한 JC 바이러스에 대한 과도한 방어 반응을 일으킬 수 있습니다.